共通テスト同日体験受験お申込フォーム

　　共通テスト同日体験受験
　お申込フォーム　　お申込締切１月１１日

現在東進に通っている生徒、特別招待講習を
受講している生徒は各校舎に直接お申込みください。

受験科目の変更や、住所の修正等は、申込校舎までご連絡ください。

受験会場を変更・もしくは申込キャンセルを希望する方は、申込校舎にご連絡ください。

☆は必須入力です（受験登録に必要な事項です）

共通テスト同日体験受験　　　

生徒氏名（漢字）　　　　　　☆

生徒氏名（フリガナ）　　半角カタカナ☆

生年月日（選択）　　　　　　　　　　☆

性別（選択）　　　　　　　　　　☆

郵便番号　　　　　　　－　半角英数字　☆

住所　　　　　　　　　　　　☆　詳細にご記入をお願いします
　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　☆　※自宅電話でも携帯でも可

メールアドレス　　　　　☆

高校名　　　　　　　　　　　☆

学年（選択）　　　　　　　　　　☆

保護者氏名　　　　　　　　　☆

受験希望会場　　　　　　☆ 会場を選択してください

受験希望科目　最大６教科８科目まで受験できます。

　　　　正確に入力をお願いします。　問題用紙、解答用紙とも余裕がありません。

　　　英語　　　　　　　　英語（リーディング・リスニング）

　　　数学　　　　　　　　数学ⅠＡ　　　数学ⅡＢＣ　　

　　　国語　　　　　　　　国語（現代文・古文･漢文）

　　　理科（１）　　　　　理科の１科目目を選択してください　

　　　理科（２）　　　　　理科の２科目目を選択してください　　

　　地歴公民（１）　　　地歴公民の１科目目を選択してください　

　　地歴公民（２）　　　地歴公民の２科目目を選択してください　

　　情報　　　　　　　　情報

事前説明会　　　　　

お願い

　　当日の混乱を避けるため、変更は前日までにお知らせください。

　　やむなく欠席または遅刻する場合は、できるだけ早く校舎にご連絡ください。

成績表返却時に合格指導面談を受けることができます。合格指導面談では成績帳票の見方を説明し、今後の学習の指針を示します。

また、東進の実力講師陣による解説授業も無料で受講することができます。

解説授業を受けますか？　(無料)　　　　　　日時は選択できます　当日、校舎でご案内します　☆

志望校　　　　大学　　学部

体験授業(無料)　　　　　　日時、科目やレベルなどは選択できます

冬期特別招待講習(無料)　　　受講日時や科目、レベルは選択できます

通信欄

大切なお知らせ


	１．共通テスト同日体験受験にあたり、　　　(a)申込は受験者本人の正しい個人情報を登録するものとし、申込者名に偽名や架空の住所など不正な個人情報を使用しない　　　(b)試験は必ず本人が受験するものとし、受験当日に本人確認のため所属する学校の学生証を提示する　　　(c)たとえ試験終了前に問題および解答が入手できたとしても決して見ない　　　(d)インターネットなどを利用し、問題および解答を不正に公開しないことに了承し、全力を尽くし正々堂々と臨むことを誓います。２．成績が優秀で表彰対象となった場合、その栄誉を讃え、新聞・ホームページ等への氏名、都道府県、在籍高校名、および成績などの掲載を了承します。３．プライバシーポリシーに基づき個人情報を取り扱います。プライバシーポリシーをお読みの上、お申し込みください。

　　　上記全てに同意の上、申し込みを行います。

　　← ここを押すと「送信」します。