申込書
※申込期日までに必ず校舎に来校して頂き、
校舎利用規則などに同意頂いた時点で、
正式な申し込みとなります。
☆初めの登録で必ず必要な項目です
希望項目
選択してください
冬期特別招待講習
高1･1学期先取り特訓講習(先行予約)
英単語完全マスター会
定期試験対策無料体験
１日体験
入学したい
☆
受講を希望する校舎
和歌山駅前校
和歌山鳴滝校（近大和歌山そば）
六十谷駅前校
堺東駅前校
堺北瓦町校
三国ヶ丘駅前校
鳳駅前校
泉ヶ丘センタービル校
泉大津駅前校（南海）
岸和田駅東口校（南海）
JR東岸和田駅前校
北野田駅西口校
和泉府中校
☆
お名前（漢字）
☆
生徒氏名（フリガナ）
☆
生年月日
２００６年
２００７年
２００８年
２００９年
２０１０年
２０１１年
２０１２年
２０１３年
１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
１日
２日
３日
４日
５日
６日
７日
８日
９日
１０日
１１日
１２日
１３日
１４日
１５日
１６日
１７日
１８日
１９日
２０日
２１日
２２日
２３日
２４日
２５日
２６日
２７日
２８日
２９日
３０日
３１日
☆
メールアドレス
☆
郵便番号
(半角)
−
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住所
☆
電話または携帯番号
☆
学校名
☆
学年
（選択）
高３
高２
高１
中３
中２
中１
小６
☆
申込者
（選択）
本人
父
母
兄・姉
※保護者様にご納得いただいた上でお申し込みいただくため、来校の際は是非、保護者様もご同席いただけると幸いです。
《ご本人様・保護者様へのアンケート》
※適切な学習方法や授業をご提案させていただくため、御協力をお願い致します。
志望する大学・学部
現在困っていること
（複数回答可）
成績が思うように上がらない
勉強の進め方が分からない
大学や学部の情報が分からない
入試対策に不安を感じる
苦手科目が克服できない
特に成績を上げたい科目
選択してください
英語
数学
国語
化学
物理
生物
世界史
日本史
地理
その他
苦手な科目
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英語
数学
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化学
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生物
世界史
日本史
地理
その他
連絡事項
（保護者様のご要望等ございましたらご入力をお願い致します。）
（例）医学部への進学を希望します。
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